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作者：汤日波 2015-12-30
老年哮喘是指年龄在60岁以上的符合支气管哮喘诊断标准的哮喘患者，近来国外资料显示老年哮喘并不少见，而且有上升趋势，我国虽然尚无全国范围老年哮喘的统计学资料，但在临床工作中发现老年哮喘不断增多。由于老年人的生理特点，老年哮喘与儿童青少年哮喘有一定的差异，老年哮喘病人常在其它疾病的基础上，如慢性阻塞性肺病、冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等，使老年哮喘临床表现更复杂，常常导致误诊和误治，本文就这方面的问题作一系统叙述，希望对老年哮喘引起足够重视。
一.、流行病学
在以往的观念中，支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别中，认为支气管哮喘发生于儿童和青少年，而慢支发生于老年，因此将许多老年发生哮喘误诊为慢性支气管炎。近来老年哮喘才逐渐得到认识，因此给予正确合理的治疗，大量资料显示哮喘可发生于各个年龄组，儿童期发病率最高，青年及中年人发病下降，老年人发病又升高，老年是哮喘发病的第二高峰。
支气管哮喘可发生于世界各地，不同种族、不同国家和地区，因所处环境、气候和工业化程度不同，哮喘的发病率也有所不同，近10年来美国哮喘死亡率逐年上升，其中主要是老年哮喘死亡人数增多。发达国家哮喘患病率为7％；-8％； ，65岁以上老年哮喘患者占所有哮喘患者的11.0％；-19.2％； ，在老年人群中发病率大约4.5％；-7.3％；[1] 。1999年据报道我国沈阳市60岁以上老年哮喘的发病率为5.16％； ，总发病率为1.24％； ，老年哮喘的病死率也较青中年高[2]。在英国，据报道50％； 的哮喘死亡发生于65-84岁的哮喘患者，10％；在80岁以上哮喘患者。老年哮喘的治疗费用也明显高于青中年哮喘患者。
二、病因
哮喘的病因非常复杂，发病机制尚未弄清，老年哮喘的病因和发病机制与一般哮喘既有相同之处，又有不同之处，总而言之，老年哮喘的本质也是慢性气道非特异性变态反应性炎症，以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞为主，其它炎症细胞也参与。其发病由遗传背景和环境因素共同起作用所致，两方面的因素缺一不可，否则不会发病。关于哮喘的遗传学国内外做了大量工作，寻找发病的相关基因，认为哮喘是一种多基因遗传病。哮喘的遗传度为70％；-80％；，约50％；的病人有阳性家族史，哮喘患者亲属发病率高于普通群体发病率，其亲缘关系越近，发病率越高。特应性过敏体质的遗传机制通常有两种∶即基础IgE水平的遗传控制和特异性IgE反应的遗传控制。老年哮喘的病因学有以下特点。
(一)吸烟
长期吸烟司使部分人发展为慢性支气管炎和肺气肿，也就是说可以引起慢性气道炎症，继而造成气道高反应性，有作者报告老年哮喘病人大都有吸烟史或正在吸烟，且老年吸烟者哮喘发病率高于不吸烟者，被动吸烟者哮喘发病率亦高。
(二)药物的影响
心脑血管病是老年人的常见病，例如冠心病、高血压、心律失常、脑梗塞和脑血栓等，常常需服用β-阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和阿司匹林类药物，近来虽然研究出对β1受体高选择性的药物，但对支气管平滑肌的β2受体也有一定阻滞作用，这种作用导致支气管平滑肌收缩而诱发哮喘，特别是常用的心得安、美多心安等，长期服用的病人更易诱导哮喘。而防止脑血栓和心肌梗死的阿斯匹林可以抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶，使前列腺素合成受阻，使白三烯合成增加，导致哮喘发作。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是广泛用于心肾疾病的药物，由于抑制肺内血管紧张素的合成，血管紧张素在肺内可以舒张支气管，在支气管张力的维持起重要作用，一旦抑制，患者可以出现剧烈干咳甚至哮喘发作。
(三)胃食道返流病
老年人由于贲门括约肌及周围的组织松弛，易出现胃食道返流，胃食道返流可将酸性胃液流到气管支气管，引起气道化学性炎症，加重或引发哮喘，或通过迷走神经反射引起支气管痉挛，据报告有咳嗽、喘息老年病人通过食道内24小时PH测定和食道下段压力测定，结果有57％；的病人存在胃食道返流。
(四)反复上呼吸道感染
随着增龄免疫系统和局部防御功能下降，易患各种呼吸道感染，有些病毒和支原体衣原体感染可造成长期气道炎症，损伤气道上皮细胞引起气道高反应性甚至哮喘发作。
三、临床表现
一般情况下，老年哮喘病人的临床症状常常不典型，病史较长，主要以咳嗽、咯痰为主，痰量较多，或长期干咳，与季节关系不密切，常被误诊为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和左心功能不全，常常误诊误治。一旦出现喘息则预示病情较重应积极抢救治疗。老年哮喘综合起来有以下特点∶(1)临床症状不典型，由于老年人反应下降，对咳嗽喘息不敏感，特别是合并其它疾病，如心脑血管病糖尿病等，有时以胃肠道症状和神经精神症状为主，如食欲不振、恶心呕吐、疲乏、嗜睡和烦躁焦虑等，而咳嗽喘息症状不明显，或者被其它症状掩盖。老年哮喘发病季节常常为长年发病，无明显春秋发病的季节性，相反由于老年人耐寒能力差，寒冷季节发病多于中青年哮喘，且发作时间长，自行缓解率低。(2)病程长 据报道老年哮喘病程可长达40余年，明显高于青中年哮喘患者。 (3)老年哮喘患者一旦出现病情重，Plaza[3]报道老年哮喘病人病情为中重度占55％；，轻度只占10％；，而中青年组轻度占47％；，重度只占18％；，老年哮喘通过呼吸相关生活质量评分(SGRQ)显示生活质量明显比青中年哮喘差，而且合并精神抑郁较多，老年哮喘一年中无症状时间较短，经常需要使用全身肾上腺皮质激素和住院治疗甚至抢救。(4)老年哮喘伴发病和合并症多，常伴发冠心病、高血压病、脑血管病和糖尿病等，这些病大多可以引发左心衰竭，还可合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿或其它慢性呼吸道疾病如肺结核、支气管扩张症等，使老年哮喘诊断确定起来有许多困难，常常误诊，造成同一病人在不同医院和不同医生就诊得出的诊断不一致，这样引起治疗不系统不正确，由于得不到合理正确的治疗导致长期病情不能控制，甚至因为并发症或加重伴发病导致死亡，影响病人的预后。(5)老年哮喘与吸烟关系密切，而与过敏因素不密切，老年哮喘常常由于长期吸烟基础上发生，大多数均有吸烟史，由于吸烟等因素老年人经常发生呼吸道感染，咳嗽、咳粘稠痰等，哮喘常因呼吸道感染诱发，也就是过去常说的内源性哮喘发作为主，与中青年哮喘相比，老年哮喘皮肤过敏试验、血IgE水平、血和痰嗜酸性细胞计数的阳性率和水平均较中青年哮喘为低。(6)老年哮喘肺功能减退更明显，Quadrelli[4]等报道老年哮喘病人1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比明显低于中青年哮喘，老年哮喘病人肺功能的变异显著小于中青年哮喘病人，说明气道阻塞的可逆性较差，另据报告，老年哮喘80A％；有不可逆气流阻塞，其FEV1年下降值显著大于健康老人，病理显示小气道病变重建及嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润明显。
四、诊断和鉴别诊断
由于老年哮喘的特有表现，临床症状不典型和复杂，常合并其它有相似症状的疾病，易误诊和漏诊。在诊断时应注意以下几方面的问题。
(一)仔细询问病史和详细体格检查
除现病史外，如吸烟史、既往个人和家族过敏史、职业接触史，以前有无类似发作，以前是否患过湿疹、荨麻疹和过敏性鼻炎等病史，每次发作诱因和缓解方法，还需询问心血管、消化系统病史。询问病史后应仔细体格检查，包括肺部、心血管和胃肠道体征等，同时做心电图或超声心动图等项检查。
(二)对于可疑病人应做肺功能试验
肺功能试验包括常规肺功能、气道反应性试验、支气管扩张试验和呼气峰流速(PEF)变异率测定等。气道反应性试验适用于无明显气道阻塞，FEV1>；70％；，无严重心脑血管病的老年病人，支气管扩张试验适用于气道阻塞较重的病人，可用β2受体激动剂一次吸入，或者连服强的松(30mg/d)一周，复查肺功能。呼气峰流速测定是一种省时、简便且能自己测定的方法，变异率>；15％；可考虑哮喘的诊断。
(一) 血和痰嗜酸性细胞检查和血IgE测定
有条件的单位可以做此项检查，对哮喘诊断有一定参考价值。
(二) 鉴别诊断
.老年哮喘要与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、左心衰竭、胃食道返流、支气管肺癌、肺间质纤维化和变态反应性支气管肺曲菌病等鉴别。
1.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 哮喘常有过敏史，以前有同样发作史，而慢性支气管炎只有慢性咳嗽病史；哮喘以发作性喘息、胸闷、咳嗽、咳泡沫样稀痰为主要症状，而慢性支气管炎则以慢性咳嗽、咳粘稠痰为主，肺气肿则以活动后气短为主，哮喘的体征为满肺哮鸣音，呼气时间延长，双肺过度充气，缓解后消失，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿则表现为湿罗音为主，少量哮鸣音及持续存在的肺气肿征，哮喘发作可自行缓解或使用平喘药
如氨茶碱等，一般在数小时至数月缓解，缓解期可无任何症状，而慢支，肺气肿使用平喘药效果不佳，很难缓解，缓解期仍有症状.还可以通过肺动脉试验，气道反应性测定，气道舒张试验等来鉴别.
2.急性左心衰竭(心源性哮喘) 急性左衰竭病人常有心血管病史，如高血压病，冠心病史而哮喘发作无此病史，急性左心衰竭以劳累后气短，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿为主要症状，而哮喘症状则不同.急性左心衰竭除可有肺部干湿罗音外，另有左心扩大，心律不齐或心脏杂音等体征.急性左心衰竭常对平喘药反应不良，常需用强心利尿剂、血管扩张剂或吗啡类药物方缓解，缓解过程较快。此外可以做心电图和超声心动图来鉴别。
3.支气管肺癌 支气管肺癌可侵犯或压迫气管或支气管而引起呼吸困难及喘息，听诊出现哮鸣音，一般来说，支气管肺癌压迫气道引起呼吸困难多以吸气相为主，哮鸣音为局限性、单侧性，平喘药物效果不好，与哮喘明显不同，当然还可以通过胸部X线和胸部CT检查或纤维支气管镜检查来鉴别。
4.肺栓塞 肺栓塞老年人发病率较高，对于突发性尖锐的胸痛，伴有气短、咳嗽、咯血应该考虑肺栓塞可能，肺栓塞肺部很少出现哮鸣音，平喘药无效，哮喘一般无胸痛 。可以做胸部X线和胸部CT检查、血气分析、EEG、肺通气/灌注扫描进行区别。
五、老年哮喘的治疗
老年哮喘的治疗与中青年哮喘基本相同，但老年哮喘有其特殊性，病情重，伴发病和合并症多，肺功能差等特点，因此治疗老年哮喘更应积极合理，还要兼顾伴发病和合并症的治疗，注意治疗药物对其它疾病的影响和药物的相互作用及配伍禁忌。我国现代哮喘防治方案的分级治疗也适用于老年哮喘，以抗炎治疗为主，配合茶碱类、β2受体激动剂、胆碱受体阻滞剂等，对于慢性哮喘患者，主张吸入疗法为主。
(一)肾上腺糖皮质激素
随着哮喘研究的发展，糖皮质激素已成为哮喘治疗的首选药物，是哮喘治疗上最有效且作用持久的药物，由于其强大广泛的抗炎作用也是有效的预防药物，临床效果包括减轻哮喘的临床症状、改善呼气高峰流量和肺活量、降低气道高反应性、防止急性加重和预防气道的重建。作用机制尚不清楚，主要是抑制细胞因子的产生、嗜酸性细胞的聚集和炎性介质的释放。糖皮质激素可以雾化吸入、口服、肌肉注射和静脉注射等途径用药，除了病情较重的患者，大多数老年哮喘病人都可吸入激素治疗。通常应用丙酸倍氯米松(beclomethasone dipropionate，BDP)和布地奈德(budesonide，BUD)气雾剂中选一种吸入，剂量400-1000μg，所用剂量根据病情轻重和对激素敏感性决定，由于老年哮喘常合并COPD，决定长期吸入激素之前，可先全身应用激素2-3周判断气道阻塞可逆的程度。全身应用激素可导致兴奋、躁动和糖代谢异常，导致钙磷代谢异常，甚至大剂量吸入激素也可以发生。加重老年哮喘病人的骨质疏松，对于这些病人应补充钙剂和Vitmin D，必要时应用雌激素。
(二)β2受体激动剂
目前临床上可选择的β2受体激动剂较多，有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、班布特罗、沙美特罗等品种，有口服、气雾剂和注射剂，随着年龄增长，β2受体的数量和功能下降，β2受体激动剂对老年哮喘病人的疗效降低，而老年人常患有心血管疾病， 出现震颤、心悸心动过速发生率增加，因此应注意用药剂量不宜太大。
(三)茶碱类药物
茶碱是老年哮喘常用的药物，常用品种有氨茶碱、缓释型茶碱等，老年人心、肝、肾功能减退，茶碱在体内的代谢和排泄减慢，用药剂量应以中小剂量。有条件的地方，在用药过程中应监测血茶碱浓度，血茶碱浓度在5~10mg/L为最佳，15mg/L以上时开始出现中毒反应，如恶心、呕吐、头痛、心律失常，特别合并冠心病的老年哮喘病人易出现严重心律失常。
(四)抗胆碱药
在老年哮喘发作的治疗上，抗胆碱药占重要地位，常常与β2受体激动剂、茶碱类合并应用，可提高疗效，减少β2受体激动剂、茶碱类的不良反应。目前使用广泛的品种是异丙托溴铵(爱全乐)气雾剂，每次40-80μg，每日3~4次，对患有青光眼和前列腺增生的病人要慎用或禁用。此外，还可通过射流雾化给药。
(五)白三烯受体拮抗剂和色甘酸钠
白三烯受体拮抗剂有扎鲁司特(安可来)和孟鲁司特，其作用通过抗炎缓解支气管哮喘发作，改善肺功能，减少β2受体激动剂和糖皮质激素的用量，扎鲁司特用量为20mg，每天2次，连用2~3个月为一个疗程，不良反应有头痛、胃肠道反应或过敏反应及血转氨酶增高，该药不宜与茶碱、特非那丁合用，否则会降低疗效。