文章详情
作者：汤日波 2008-12-10
一、理清鉴别诊断，辨病与辨证结合
现代医学所谓“冠心病”、“心绞痛”与中医病名“胸痹”、“心痛”有相同之处，并不能完全吻合。心绞痛仅指冠状动脉粥样硬化性心脏病中以心前区疼痛为诊断线索的一种疾病，其中亦有以心悸、胸闷、憋气、活动后气短、乏力等为主要表现者。
而“胸痹”则泛指所有以胸部疼痛为主的病症，其中包括心脏和胸部大血管的其他各种循环系统病变、呼吸系统疾患，胃、食道消化系统，胸部肌肉、肋骨、胸肋关节、神经等可涉及多系统、器官、组织的一组临床症状群。现代临床要求采用中西医结合的思路，辨病与辨证结合，运用鉴别诊断知识，尽力搞清病变的部位和病理性质。史老师临床诊治心绞痛患者，必要探明疼痛部位，并局部按压疼痛处，如在胸肋关节有局部压痛，则考虑是泰济氏病(肋软骨炎);如在饱餐后或卧位发作的心绞痛，应注意除外食道裂孔疝、反流性食道炎或胆心综合征等;对胸痛的持续时间和药物缓解情况亦重视查问，发作数秒即止者多为肋间神经痛，持续半小时以上不缓解者，可能是心脏神经官能症等功能性疾患，亦可能为心肌梗塞和夹层动脉瘤破裂等危重症;因此必要的理化检查和心电图、X线等辅助检查在诊疗过程中不可或缺。
故《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》所列举的九个处方，如瓜蒌薤白剂可用于上焦阳虚，痰涎壅塞胸中的心绞痛、支气管炎、肺气肿等;而人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤对兼有中阳不足，或水饮内停，或气滞气逆的心绞痛、胃炎、食道炎等可明显改善症状。如果已确诊的心绞痛患者，合并消化系统症状，在针对主导病机的方药基础上，配合上述经方，疗效更佳;还有薏苡附子散及乌头赤石脂丸对变异型心绞痛、心肌梗塞、心动过缓和心源性休克等都可辨证应用。只有在鉴别诊断明确的基础上，异病同治才能更好的实施。
二、重视主导病机，活用同病异治
现代医学认为冠心病心绞痛是与脂质代谢、凝血机制的失衡、神经内分泌失调导致的血管活性物质分泌失常等多重危险因素引起代谢紊乱性疾病，主要受遗传和生活方式的影响。史老师认为其中医主导病机为气阴两虚为本，痰瘀交阻为标。以益气养阴，活血化瘀，祛痰通络为治疗法则，适合多数心绞痛患者。对辨证属气滞血瘀、阴寒凝滞、寒痰壅盛、阴阳不调为主证者，依照病机变化，随证治之。
现代医学将心绞痛划分为劳累型心绞痛和自发性心绞痛。其中劳累型表现为活动后诱发，遇劳加重等，中医辨证多有虚损存在。自发型中的变异型心绞痛常伴有冠脉痉挛，表现为夜间多发的特点，辨证多有阳虚寒凝存在。对住院患者在选择中药静脉制剂中，也应遵循中医辨证论治的精神，例如对偏阳虚寒凝的心绞痛患者，史老师给予静脉点滴大蒜素注射液，止痛效果更优;对阴虚有热的心绞痛患者，给予脉络宁注射液;气阴不足，心功能低下的虚证患者，选用生脉注射液;阳虚肢冷、浮肿的患者可用参附注射液。临床中药静脉品种很多，要分清药物的寒、热、通、补性质，有的放矢。
以下结合病案说明诊治心绞痛的临证经验：
例1：气虚血瘀型
冯宝兴：男，76岁。初诊日期：2005-7-14
现病史：行支架植入术一月，自觉术后体力明显下降，两腿乏力，只能活动20分钟，遇上坡路则不能行，腿冷，心悸，心动过速阵发，耳闭塞感，失眠数十年，每日睡眠6小时，近来鼻翼疱疹，(目前服用17种西药)，易激动，手颤，怕冷，脉细弦两寸弱，BP145/75mmHg，舌淡暗苔剥。
既往史：2005年6月16日心脏冠脉植入6个支架。
治法：益气养阴，活血化瘀
处方：升解通瘀汤加麦冬10g，五味子10g，西洋参10 g，炙甘草10 g，
淡附子10 g，莪术10 g，7剂。
二诊：2005-7-21：药后体力好转，舌淡暗，苔薄黄润，鼻翼疱疹消失，余症如前，上方淡附子加至15 g，全瓜蒌30 g，7剂，每日一剂。
三诊：2005-7-28：症状好转，体力改善，可活动40分钟，心悸基本消失，舌暗淡，苔薄黄润。上方去全瓜蒌，加天麻10 g，夜交藤30 g，7剂，每日一剂。
四诊：2005-8-11：心悸胸闷腿冷基本消失，大便可，睡眠5小时，耳聋，脉舌暗，苔薄黄润，脉细弦两寸渐起。上方加潼白蒺藜各15 g，川芎15 g，7剂，每日一剂。服四诊处方巩固一年，体力完全恢复正常，每日步行两小时，除微恶寒、失眠外，余症消失。
按语：升解通瘀汤为升陷汤加减而成，是针对心绞痛主导病机的一临床验方，对确属大气下陷，以气短、乏力、胸闷和两侧寸脉偏弱之心绞痛患者屡试不爽。临症常依据伴发症加减，如见恶寒、肢冷、尿频、舌淡者可根据阳虚程度重用附子、或川草乌、或四逆汤、或麻黄附子细辛汤、或缩泉丸等;见脉细，多汗者可加生脉散;见心悸、失眠者可加生龙牡、夜交藤或酸枣仁汤、孔圣枕中丹;见便秘或不爽、痰多、舌苔腻加瓜蒌和决明子;见口干、多饮、易饥者，加天花粉、僵蚕、苍术、鸡内金;见下肢浮肿，动则气喘加北五加皮或真武汤、五苓散等。
用升解通瘀汤加减观察治疗冠心病，支架置入术后的心绞痛患者40例，年龄35岁到80岁，女性6例，放入支架1至6个不等，以多支病变者居多，有6名患者曾三次置入支架，另有支架术后再发心绞痛而行冠脉搭桥术者2人;疗程1个月到1年，服药一个月即可明显改善症状，随访观察2年，所有支架术后患者未再放置支架或行冠脉搭桥术，对预防再狭窄有良好的效果。