肺结节的临床处理
作者：沈祯云 2015-09-06
肺结节(pulmonary nodule)的定义：边界清楚、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在 CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。
依据结节的大小以 8mm 为界，将≤8mm 的肺结节定义为亚厘米结节(subcentimeter nodules)。将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物(lungmass)而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm 的肺部肿物通常为恶性。当 CT发现结节密度呈良性钙化灶(弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式)、结节内脂肪样低密度(如错构瘤)或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检耍跚峄颊叩木酶旱!
一、影像学评估
CT对于肺结节的检出率 则{达 40％~60％，胸部 CT 检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主要依据。
当患者胸部 CT 检查确定存在肺部结节时，需要对患者既往 CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5 倍;具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加 1 倍;血管征和分叶状则分别使恶性概率增加 70％ 和 10％。
二、临床处理策略
目前，基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：〈5％;低 - 中度：5％-65％;{度：〉65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有 3个基本的处理策略：(1)外科手术治疗;(2)非手术活检;(3)连续 CT 随访。
毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性(〉65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(VATS)、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26％)显著低于开胸手术治疗(35％)。
非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率(10％~60％)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检(TTNB)、支气管镜结合支气管内超声(EBUS)、电磁导航支气管镜(ENB)和虚拟支气管镜导航(VBN)。
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT 扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT
监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检耍创嬖谘游笳锒虾椭瘟频姆缦铡监测的适应证主要包括：(1)恶性概率很低(〈5％)或者偏低(30％~40％)的肺结节;(2)具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证;(3)不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持 2 年稳定的肺结节则提示良性病变。
三、临床处理路径
2013 年 ACCP 发布了第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指南要点分述如下。
1. 直径 3=8mm 实性肺结节：对于直径英 8mm 的实性肺结节，首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及 PET扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以 Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6
个独立危险因素(年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位)根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/(1+ex)，X=-6.8272+(0.039Ix 年龄)+(0.7917x 吸烟史)+(1.3388X 肿瘤病史)+(0.1274X 结节直径)+(1.0407X 毛刺征)+(0.7838X 定位)。
如果恶性概率很低(〈5％)，或者恶性概率为低 - 中度(5％~65％)，但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后 3-6，9-12，18-24 个月行 CT 扫描严格定期随访。
对于能耐受手术的低~ 中度(5％~65％)、高度恶性(〉65％)概率肺结节，使用 PET 扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及 CT
监测;对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET 评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。
2. 直径〈8mm 实性肺结节：如图 2 所示，2013 年 ACCP 第 3 版指南与 2005 年美国 Fleischner
学会制定的实性小结节随访指南一致，即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定 CT 监测随访的时间和间隔。
3. 亚实性肺结节：Detterbeck 和 Homer 认为，直径≤10mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌(AIS)，而直径〉10mm
的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌(IA)的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的
50％，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节，均要高度怀疑恶性。
2013 年 ACCP 推荐亚实性肺结节的处理路径如下：(1)对于直径≤5mm 的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径 5~10mm 的纯磨玻璃肺结节，每年复查 1 次 CT，共 3 年。对于直径〉10mm 的纯磨玻璃肺结节，首次 CT 检查后 3
个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。
(2)对于直径 8mm 的部分实性肺结节，应于首次检撕 3、12、24 个月行 CT 扫描严格定期随访，此后 3 年每年复查 I 次 CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径〉8mm 的部分实性肺结节，需在首次检撕 3 个月复查 CT，若病灶持续存在则应行 PET 扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径〉15mm 的亚实性肺结节，无需复查 CT，直接积极处理。
4. 多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常〈4mm，提示很低的恶性概率。2013 年 ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行 PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。
四、小结与展望
临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。