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作者：叶霈智 2010-01-08
消化道症状是恶性肿瘤患者治疗过程中的常见不良反应，绝大多数病人在接受放疗、全身化疗或导管介入化疗时不同程度地出现呃逆、恶心、呕吐、厌食、腹胀等消化道反应。随治疗时间的延长，症状加重，明显影响患者生活质量，甚至部分患者推迟或放弃治疗。肿瘤患者在放、化疗期间或者手术后常可见顽固性呃逆，常规对症治疗无效。呃逆一症，古无此名，内经谓之“哕”，后世称之为呃逆。西医认为呃逆是由于膈肌痉挛所致。中医认为呃逆有寒热虚实之不同，实证如寒邪内蓄、燥热内盛、气滞痰阻，虚证则包括脾肾阳虚、胃阴不足等，但总不离胃失和降、胃气上逆动膈的病机，治法以和降胃气较为常用。笔者在临床工作中发现，部分肿瘤顽固性呃逆以常规方法治疗难以获效，配合降逆止呕的“专药”或转投它法常可获得满意疗效，现将体会总结如下。
一、代赭石降胃气平冲逆
代赭石味苦，性寒而质重，善入肝、心血分，既能降胃气以止呕吐、呃逆，又能平肝熄风、降火凉血。临床常见的化疗患者胃气虚弱、中焦气机失调、胃气上逆所致的呕吐、呃逆，甚至反胃、噎膈等证均可使用。代赭石常配合旋覆花同用，出自《伤寒论》旋覆花代赭石汤。旋覆花性温，辛、微苦，功专降气止呕、宣肺消痰，二者伍用一宣一降，共奏降逆下气、化痰止呕之功。代赭石临床常用量15g―30g。
近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中对代赭石的功用论述颇为详细[1]。他认为“生赭石压力最胜，能镇胃气、冲气上逆，开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结”,“其药虽系石质，实与他石质不同，即未经火煅，为末服之，亦与肠胃无伤”。遇有呃逆、呕吐重症，代赭石常放手用至数两。张氏治一妇人呕吐连连，大便不通，下脘处结痛，五六日勺水不存，凡药入口则吐，单用赭石二两煎汤饮下，复又吐出，后改用赭石四两，筛出细末两许，将余下三两煎汤调细末服下，其结遂开，大便亦通。此煎服方法笔者多次于临床试用，效果满意。
需要注意的是，代赭石性味苦寒，过量则易伤胃气，临床应用时应灵活掌握其用量和配伍。一般说来，实症用量不厌多，重者可用至60g甚或100g，而胃气虚弱明显者用量宜轻，以15g―20g为好，以免苦寒伤胃，呃逆未除反中焦更虚。此外，久病或胃气较虚者应配合党参、山药等同用；伴有便溏者可选用煅赭石，取其收敛之性，用量较生用略小。
二、丁香配伍郁金，相反相成
中药有相反者即配伍禁忌，自古有之。金代张元素在《珍珠囊补遗药性赋》中将“十八反”、“十九畏”编成歌诀，此后广为流传。“十九畏”中明确提出“丁香莫与郁金见”。笔者在临床过程中发现，虚寒之呃逆在丁香柿蒂汤基础上加用郁金，常可获良效，且未发现不良反应。丁香辛温，入脾、胃、肾经，温中散寒降逆、温肾助阳，乃治疗虚寒呃逆要药；郁金辛苦寒，归心、肝、胆经，行气解郁、凉血散瘀、利胆清心，为血中之气药。丁香、郁金二药配合使用，一温一寒，一降一散，共奏降逆行气止呕之功，用治肿瘤患者顽固性呃逆、呕吐十分合拍。
古代文献资料中不乏丁香、郁金合用的先例，如《和剂局方》中的十香返魂丹；现代临床报道相反、相畏的药物合用更是屡见不鲜。当代名医朱良春先生认为“有斯症当用斯药”，不必受“十八反”、“十九畏”的约束[2]。公丁香为花蕾，气香力足；母丁香为果实，气味淡而功效较弱。一般临床常以公丁香与郁金按1:3或1:4配伍。
三、半夏生用，降逆止呕之力更著
半夏辛温，入脾、胃二经，降逆止呕、燥湿化痰、消痞散结，为降气逆之专药。临床一般常用姜半夏降逆止呕，清半夏和法半夏则长于和胃燥湿化痰。传统的半夏炮制方法以清水和白矾、甘草等浸泡，镇吐成分已去掉多半，功效大减。殊不知半夏生用，降逆之功始宏。
生半夏有毒，入汤剂尤其需注意煎煮方法。一般应单独先煎40分钟，以口尝无麻辣感为度，再下余药同煎。若以生半夏与鲜生姜一起捣烂，先煎30分钟，则毒性即去而止吐降逆功效更佳。生半夏的配伍用药，偏热者加用黄芩、黄连、竹茹；偏寒者加用生姜、吴茱萸、陈皮。此外，肿瘤患者化疗期间除呃逆、呕吐外，常伴有心下痞满的症状，胃脘部如有物堵塞，按之无物，亦无疼痛。以半夏降逆止呕、下气散结尤为合适。
四、活血化瘀以降呃逆
肿瘤属于疑难病症，病因复杂，病机虚实寒热错杂，治疗棘手。肿瘤顽固性呃逆往往换用多法而罔效，此时可从前贤“久病必有瘀、怪病必有瘀”的经验从瘀论治。瘀血阻滞胃络，胃失和降，胃气上逆可出现呃逆频频、呕吐、反胃甚或噎膈。王清任在《医林改错》中提出“呃逆俗名打咯忒，因血府血瘀……。若血瘀甚，气管闭塞，出入之气不通，闷绝而死”，“呃逆是血府有瘀，一见呃逆，无论轻重，即予化瘀”，治疗用血府逐瘀汤。
如前所述，呃逆虽有寒热错杂之不同，但其病机总属气逆于上，而气为血帅，气逆则血逆，王清任认为“干呕饮水即呛，呃逆”的症状即是“血瘀”或“血府血瘀”。血府逐瘀汤具有化瘀而不伤血、调气而不耗气的特点，能够祛血瘀、畅气机、降逆止呕。据当代名医颜德馨先生经验，对于呃逆屡治不效、久病入络者，可选用通窍活血汤，方中麝香尤善化瘀通窍，配合活血升散药物以活血开窍降呃。
值得一提的是，部分肿瘤呃逆病人虽无明显瘀血征象，使用活血化瘀法亦有效。应在活血化瘀基础上，依据临床症状进行辨证分型，以血府逐瘀汤为主加减治疗。