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作者：张彬 2015-03-22
分化性甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，其中乳头状癌占90％以上。国内目前普遍存在分化性甲状腺外科治疗不规范问题，由于中国各地经济发展不平衡，以及缺乏规范化培训等相关因素，治疗水平存在较大的地区差异，同时医院以及医生之间也存在一定的差异。虽然总结起来问题很多，但本文只讨论目前三甲以上医院普遍存在的甲状腺癌治疗的问题，希望通过不断的规范化改进，为基层医院起到示范带头作用。归结起来有三个方面：1、甲状腺良性结节过度手术；2、全甲状腺切除技术掌握的问题；3、颈淋巴结清扫范围不够。
1、甲状腺良性结节过度手术问题人群中甲状腺长结节十分常见，自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4％，快速上升19％，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90％诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10％是甲状腺癌，需要手术治疗。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌仅约1％，流行病和动物实验均证实：低碘或高碘导致持续TSH增高，可同时出现结节性甲状腺肿和甲状腺癌；因此结节性甲状腺肿与甲状腺癌是“相伴” 而非癌前病变。另外，还有10％左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春市甲状腺腺手术统计，9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10％而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90％左右。由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查。
结节性甲状腺肿手术弊端包括：颈部遗留永久性手术疤痕；结节多数要复发；长期服用甲状腺素可能；可能发生手术后遗症；浪费宝贵的医疗资源；当然，并非所有的甲状腺良性结节均不需要手术，少数体积较大结节出现以下情况可以考虑手术：1、 压迫气管影响呼吸；2、 影响颈部外观；3、 坠入胸腔成为胸骨后甲状腺肿。
甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法诊断准确率达到95％左右，在国外所有指南中均列为常规。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96％行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。
甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。
甲状腺结节的治疗和随访：对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，通过临床随诊大多数患者可以避免手术。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6％-3％而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，目前认为可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。
综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10％恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。
2、全甲状腺切除技术掌握问题全甲状腺切除手术方法早在107年前就由Halsted首先提出，其精髓是通过甲状腺被膜解剖技术保留甲状腺旁腺；可惜这项技术并没有被国内大多数外科医生所掌握，由于担心甲状腺旁腺功能低下的并发症，多数医生采用大部切除或次全切除手术，其结果是肿瘤容易复发，患者还要接受二次或多次手术。通过查阅文献发现，美国2007年SEER数据库资料，全甲状腺切除占甲状腺癌术式83％，中国没有统一数据，从8％不等，因此，国内主要问题并不是全甲状腺切除过度，而是如何掌握好全甲状腺切除技术问题。
分化性甲状腺癌到底是行一侧腺叶切除还是甲状腺全切术？国际上尤其是国内学术上争论不休。我们认为通过争论，目前论点逐渐趋于统一，即根据患者复发危险程度来决定甲状腺切除的范围。这些危险因素包括：①年龄≥45岁，②原发灶T3-4，③远地转移，④男性，⑤乳头状癌II级等。目前危险分级有很多方案，我门推选美国Sloan-Kettering肿瘤中心的高中低危方法，他们研究发现高危组20年生存率只有57％，低危组却高达99％中危组大约85％-88％。因此针对高危的患者，应当采用更为积极的甲状腺全切除或近全切除术，术后配合同位素治疗，提高患者长期生存的机会。相反，没有以上危险因素的患者建议行一侧甲状腺腺叶加峡部切除，一般不必要同位素治疗。对于中危患者不强调一定做甲状腺全切或者腺叶加峡部切除，手术医生可根据情况和患者一同商量决定，更加符合目前中国国情。
美国Sloan-Kettering肿瘤中心分化型甲状腺癌治疗危险度分组预后因素低危组中位组高危组年龄岁岁岁岁性别女女男男大小范围局限腺内局限腺内腺外侵犯腺外侵犯病理分级乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌远地转移无无有有甲状腺全切的技术关键是旁腺保留技术，不仅要清楚正常旁腺的解剖部位和形状，还要掌握旁腺的血液供应，紧贴甲状腺被膜切开和结扎细小的分支血管，原位保留甲状旁腺和供血，一旦发生血运问题，要尽快的实行旁腺自体移植手术，尽量保证每一个旁腺存活。90％正常人有4个旁腺，少数人有3个或者5个旁腺。上旁腺位置相对恒定：约77％位于环甲关节附近，22％位于甲状腺上极后方，仅约1％位于咽后、食管后；下旁腺位置变异相对较大：42％位于甲状腺下极前后面，39％位于胸腺舌处，2％位于上纵膈胸腺内，15％位于甲状腺体附近气管食管沟处，2％存在变异。形状主要有椭圆形、水滴状、饼状、球形、树叶状、腊肠状、杆状及扁豆状。甲状旁腺大小在3~6mm间。上甲状旁腺的血液供应通常有3种来源，甲状腺上动脉后支；个别直接来自甲状腺的血供；也可以由甲状腺最下动脉及吻合支血管供应。下甲状旁腺的血供通常来自甲状腺下动脉。
甲状腺癌全切除术后永久性甲状旁腺功能低下发生的原因与术中切除了甲状旁腺或旁腺血运受损相关。我们研究发现永久性甲状旁腺功能低下危险因素有：甲状旁腺术中意外切除、双侧气管食管沟淋巴结清扫、伴有被膜侵犯局灶晚期的甲状腺癌以及术者是否采用精细化被膜解剖技术。甲状腺全切除中，识别及保留旁腺甚为重要。我们采用2.5倍放大镜和头灯照明条件下，进行甲状腺精细化被膜解剖技术。是通过“甲状腺上极脱帽技术”逐个分离结扎甲状腺上动静脉的分支，尽量保量甲状腺上动脉后支血管，而在处理甲状腺下动脉时通过保留主干及上下分支，切断进入甲状腺真被膜的三级血管分支，避免术中集束结扎甲状腺血管，从而保护上下甲状旁腺及其血供，能有效的减少术后永久性甲状旁腺功能的损害。
因此，术者熟悉甲状旁腺的解剖及形态，推广甲状腺被膜解剖技术，不管是腺叶切除或是全甲状腺切除，将“每一个旁腺当做患者最后一个旁腺”严格对待，是规范甲状腺切除手术的关键。
颈淋巴结清扫范围不够目前甲状腺癌外科手术主要由普通外科医生和（耳鼻咽喉）头颈外科医生完成，颈部解剖复杂，重要组织器官多（如喉，气管，食管，颈动脉，7，9-12对颅神经等），由于担心损伤这些重要结构，没有真正通过颈清扫培训的医生很难做到彻底的淋巴结清扫，可能导致颈部淋巴结复发，患者面临再次手术的难题。可喜的是，近来很多医院成立了专门的甲状腺外科，可以将过去两个不同专业的优势综合起来，规范颈清扫手术。
美国头颈外科协会及美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（ASHNS/AAO-HNS）共同推出了颈部淋巴结分区及命名系统，将颈部淋巴结分为六区。并于2002年对这一系统进行更新，将I、II、V区分为中A、B亚区。
甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移常见，临床可确定的转移率大约为15～50％，而文献报道颈部淋巴结隐匿性转移约为50～80％临床未发现淋巴结转移（cN0）甲状腺乳头状癌患者，各区隐匿性转移率分别为： II区10-16％，III和IV区12-34％，V区5％，VI区40％-60％。因此，cN0患者Ⅵ区淋巴结转移的风险较高，特别是肿瘤大于1 cm或被膜受侵的患者建议常规清扫；小于1cm微小癌目前是常规清扫还是观察还未定论。其他区域（I和V）由于转移率低则主张观察随诊。另一方面，对于临床已经发现淋巴结转移（cN+）的患者应当采取治疗性颈清扫手术，研究发现cN+患者各区转移率分别为：I区2％-5％，II区45％-70％，III区55％-70％，IV区40％-76％，V区10％-20％，VI区60％-82％。因此，颈清扫范围应当至少包括II－IV和VI区。随着划分亚区后进一步研究发现，IIb区和Va区转移率较低，分别为2％-20％和5％，在颈部淋巴结转移范围不广的情况下，为了减少副神经损伤，建议可以保留该区域不做清扫。另外，VI区右侧气管旁淋巴结分为喉返神经前后两组，后组转移率我们发现为32％，建议不要忽略神经后组淋巴结清扫。
甲状腺癌颈淋巴结清扫术手术建议保留颈部正常结构，如胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉，和颈丛神经等，手术操作注意以下并发症：
1、副神经麻痹引起肩关节功能综合症；2、面神经下颌缘支损伤导致口角偏斜；3、迷走神经损伤导致声嘶；4、膈神经损伤引起膈肌麻痹；5、胸导管损伤发生乳糜漏；6、颈动脉损伤引起大出血甚至偏瘫等。
甲状腺手术医生要做到颈部淋巴结清扫干净彻底，又不损伤颈部诸多血管神经，需要专门培训和悉心学习才能掌握。
国内分化性甲状腺癌治疗不规范问题亟待解决。主要归纳有三个方面：1、建议大力开展B超引导下的细针穿刺细胞学检查，减少甲状腺结节过度治疗:2、掌握甲状腺被膜解剖技术，达到安全彻底的全甲状腺切除手术；3、学习和掌握正确的颈淋巴清扫手术和清扫范围，减少淋巴结复发。