疑难病例中的个体化治疗

作者：王锡山 2016-01-11

　　疑难重症病例，一直是严重影响病人预后的主要因素，患者手术难度大、高风险，术后并发症多，这让很多外科医生望而却步。前不久，一位伴有严重脊柱畸形的结肠癌患者来到中国医学科学院肿瘤医院就诊，慕名找到了王锡山教授，经过团队的个体化治疗，现患者康复顺利，已经出院。
　　张某，女，75岁，脊柱伴有严重的侧弯畸形，并多年患有高血压，糖尿病，慢支肺气肿等多个疾病，前不久患者出现便血症状，后就诊当地医院，行肠镜检查发现右半结肠处有一大小6厘米的肿物，病理为腺癌。得知病情后患者家属强烈要求手术治疗。随后走访多家医院，但都遭到了闭门羹，因为老人年龄大，身体条件差，基础疾病多，手术治疗风险之大让所有接诊的医生都望而却步，不敢一试。最后，得知中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授，特慕名前来就诊。处看到患者，结合老人各方面的检查情况，王锡山教授也有一丝顾虑，手术难度确实很大，围手术期护理更是充满挑战。但如果不治疗患者肯定在短时间内出现肠梗阻症状，到那时再手术更是机会渺茫。最后经过王锡山教授团队的反复思量决定为患者实施手术治疗，但患者术前需要积极调整各系统的基础疾病，纠正整体状态，最重要的是一定要尽可能的缩短手术时间，来减少手术对患者的打击。经过充分的术前调整，患者最后接受了手术治疗。经过王锡山教授团队的共同努力及熟练的配合，患者仅用60分钟就顺利完成了一台横切口右半结肠癌扩大根治术，整个手术出血量不足50ml。因为手术耗时短，打击小，术后患者状态很好，术后第7天就顺利出院了。
　　据教授介绍，由于高龄结直肠癌患者手术风险主要与合并症及基础病有关，与年龄关系相对来说不是很大，因此合并症及并存病的存在确实增加了手术的风险，对于大部分老年患者，手术仍是首选治疗手段，因此年龄并非高龄患者的手术禁忌。此外，对待这类特殊患者，麻醉方式、手术方式甚至手术体位的选择都是至关重要的，要尽可能的减少麻醉以及手术的时间，最大程度的降低患者的打击，这样才能保障患者术后的顺利康复。
　　在这个病例中，横行切口入路也是手术成功的一个关键因素。因病人具有脊柱严重侧弯畸形，腹腔脏器位置发生移位，常规的纵行切口会给手术带来很大难度。横行切口的手术操作并没有增加，术后切口缝合容易，切口张力小。在术后恢复中切口疼痛相对较轻，牵拉及紧缩感较少，对病人术后呼吸影响小，有利于患者早日离床活动。另外，横行切口按照皮肤纹理走行作切口，隐藏在自然皱褶中不易觉察，瘢痕产生比较小，恢复后瘢痕局部牵拉较轻，利于腹部功能恢复。特别是对瘢痕体质的病人，在保持体表美观方面是非常理想的。
　　目前由于中国人口老龄化日益加重，高龄结直肠癌患者比比皆是。其复杂的病情，较多的伴发疾病，高发的术后并发症给治疗带来了很多的阻碍。但作为一名外科医师不能轻易放弃患者的手术机会。医科院肿瘤医院作为中国肿瘤治疗的顶尖级医院，更要敢于挑战“疑难中的疑难”，这样才能给更多没有“机会”的病人带来生存的希望。

胸片（脊柱严重侧弯畸形）

背面观（脊柱侧弯畸形）

术后横切口照片