儿童青少年高血压的病因及诊断方法

作者：余振球 2017-04-13

　　原发性高血压的病因是多源性的，越来越多的资料发现儿童在成长过程中血压有轨迹现象，即个体血压在一定期间内持续在相应的百分位数不变的现象，推论原发性高血压可能从儿童时期开始，同时提出应在儿童时期进行干预，以预防或推迟高血压的发生。

　　病因

　　儿童高血压可分为原发性和继发性。与成人高血压有所不同，儿童高血压多为继发性高血压。原发性高血压随年龄而增加，对于10岁以下儿童，少见原发性高血压，年龄越小， 高血压原因越可能是继发因素；对于青少年，高血压病因更接近于成年人， 85％-95％ 属于原发性高血压。

　　据报道，1-6岁儿童高血压的原因依次为肾实质性疾病、肾血管性疾病、内分泌疾病、主动脉缩窄，最后为原发性高血压。6-12岁儿童高血压的原因依次为肾实质性疾病、原发性高血压、肾血管性疾病、内分泌疾病、主动脉缩窄和医源性高血压。12-18岁儿童高血压的原因依次为原发性高血压、医源性高血压、肾实质性疾病、肾血管性疾病、内分泌疾病和主动脉缩窄。可见，随着儿童年龄的增长，高血压原发因素逐渐取代继发因素。

　　原发性高血压的具体原因尚不确切， 可能与以下因素有关：家族史、高体质量指数( BMI)等。BMI与高血压的关系尤其密切。高血压的发生率随BMI的增加而增加，30％超重儿童(BMI>第95 百分比)患高血压。研究提示， 随着儿童BMI增加，高血压发病率相应地增加。儿童期维持正常体质量可以减少成年后高血压发病率。青少年体质量减轻可以使血压下降。

　　此外，食盐过多、运动过少、性格急躁、精神紧张、吸烟、饮酒、噪音以及特殊个人史(如出生时是小于胎龄儿及低出生体重儿)等也与原发性高血压有关。钾和钙的摄入与高血压之间存在负相关关系。此外，儿童的高脂肪、高热量饮食与高血压的发生关系密切，儿童的睡眠时间与高血压患病率呈负相关。

　　诊断

　　1、原发性高血压

　　原发性高血压可发生在儿童青少年。高血压和高血压前期在年轻人已成为突出健康问题。对于高血压儿童应该评估其他心血管疾病危险因素和睡眠史。

　　原发性高血压儿童常常处于1期，常伴随高血压或心血管疾病的阳性家族史，且经常超重。学校健康筛查项目得到的健康青少年数据证明，高血压和肥胖间有的相关性，并且超重儿童数量明显增加，提示高血压和高血压前期在儿童青少年也已经成为突出的健康问题。超重儿童经常伴随一定程度的胰岛素抵抗(糖尿病前期)，超重和血压增高也是胰岛素抵抗综合征(或称代谢综合征) 的组成部分。胰岛素抵抗综合征其他心血管疾病危险因素(如高三酯甘油、低HDL、向心性肥胖、高胰岛素血症)的聚集性在高血压儿童明显高于血压正常儿童。

　　高血压儿童问诊、体检和实验室检查应包括其他心血管危险因素的评价，除血压增高和超重外，还应包括血脂、糖耐量异常。为发现其他心血管危险因素，对于超重且血压第90～94 百分位间的儿童，及血压高于第95 百分位儿童应测定空腹血脂和血糖水平。如有2型糖尿病家族史，可考虑行糖化血红蛋白或糖耐量试验。由于在高血压和睡眠障碍间有一定关联，因此对于高血压儿童应询问睡眠情况。

　　2、继发性高血压

　　继发性高血压在儿童中较成人更为常见，病史和实验室检查对于发现高血压病因很重要。对于年幼的2期高血压儿童和临床提示全身性疾病伴随高血压的儿童，应进行更为详细的检查评估。

　　对于血压升高的儿童应该进行详细的病史询问和体格检查，寻找提示肾脏疾病(血尿、水肿和乏力) 、心脏疾病(胸痛、劳力性呼吸困难和心悸)及内分泌和风湿等其他系统疾病的症状和体征。既往史注意询问外伤、泌尿系感染、打鼾和其他睡眠障碍史，注意询问有无高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、肾脏疾病和其他心血管疾病(高血脂、卒中)和内分泌疾病等家族史及用药史。由于超重与高血压密切相关，在体检时应测定BMI。

　　一旦证实存在高血压，应测定双上肢和双下肢血压(如果下肢血压低于上肢或股动脉搏动很弱，注意主动脉缩窄)。大部分高血压儿童除血压升高外体格检查正常。

　　大多数继发性高血压儿童病因是肾脏或肾血管疾病，因此应行实验室筛查试验。血浆肾素活性(plasma rennin activity，PRA)是盐皮质激素相关性疾病的常用筛查试验，PRA 常常很低或测不出，且常常伴随低血钾。肾动脉狭窄患儿PRA 水平升高，但15 ％经动脉造影提示肾动脉狭窄儿童PRA水平正常。

　　一侧或双侧肾动脉血流狭窄会导致高血压的发生。以往曾行脐动脉插管或患神经纤维瘤病的儿童应注意肾血管性高血压发生的可能。在儿童，推荐的检查手段包括标准的肾动脉多普勒超声、肾图。血管造影是金标准，但有创性的动脉穿刺只适用于年龄大些的儿童。MRA在儿童肾血管疾病评价中的应用越来越多，它对于探测肾动脉主干和近端分支病变效果最佳，但需保持一定体位一段时间，用于儿童患者比较困难。螺旋CT也可应用在儿童。

　　靶器官损害评估

　　发现血压高于正常， 应进一步明确病因、排除继发因素， 并对靶器官包括心、血管、肾脏、脑、视网膜等评估。

　　1、心脏： 儿童、青少年高血压引起的左室肥厚最常见，患病率约14％-42％。左室肥厚是成人心血管事件的独立危险因子，对儿童、青少年尚无相关研究，但左室肥厚的存在是药物治疗高血压的适应证。超声心动图是评估左室肥厚的首选方法。儿童左室肥厚定义为95百分位值。

　　2、血管： 血管壁早期改变为血管内膜增厚，可发展为动脉粥样硬化。家族性高胆固醇血症儿童动脉内膜增厚。不论是否患高血压，动脉内膜增厚还与超重、肥胖有关。高血压儿童的动脉僵硬度增加。

　　3、肾脏： 高血压性肾损害表现为肾功能降低、肾小球滤过率下降。通过Schwartz Formula公式计算肾小球滤过率，它以年龄、身高、血清肌酐为基础， 其中有一个年龄依赖系数(早产儿0.33、足产儿0 45、2-12岁儿童0.55、13-18岁女孩0.55、13-18 岁男孩0.70)。在应用血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)早期出现的短暂血清肌酐升高，并非意味着肾功能恶化。此外， 蛋白尿也是肾小球损伤的标记， 提示肾小球滤过屏障异常，可作为降压治疗指征之一。

　　4、脑： 癫痫、卒中、视力障碍是儿童和青少年高血压的严重并发症，临床重视不够，早期诊治可有效避免。除了神经病学、眼科学评估， 对急症患者需要行脑电图、CT、MR等， 以排除颅内出血、非活动性梗死、脑白质病变。

　　5、眼底： 儿童、青少年高血压引起的小动脉病变可在早期发生。迄今对儿童高血压导致视网膜病变研究较少。研究显示，51％ 患者存在视网膜异常， 舒张压增高10mm Hg， 视网膜动脉缩小1. 43-2. 08mm。

　　6、遗传学： 高血压是一种多基因遗传性疾病，已知的基因均与肾脏钠转运异常、容量增加、肾素降低有关。常规基因筛查对儿童、青少年并无作用。

　　治疗

　　1、 原发性高血压

　　（1）非药物治疗

　　生活方式与血压密切相关，控制体重指数是肥胖相关性高血压最基本的治疗。规律的体育活动和限制静坐时间可改善控制体质量的效果。高血压前期和高血压儿童应进行饮食调整。适宜的饮食调整包括减少含糖饮料和高能量零食的摄入；增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和非饱和脂肪酸的摄入，减少盐的摄取；推荐包括健康早餐在内的规律饮食。随机研究分析发现婴儿期盐的摄取量可以影响青少年期的血压。推荐每天盐的摄入量为4～8岁儿童1. 2 g/ d ,年龄大些儿童1. 5g/d。总之,适于所有儿童青少年的健康生活方式包括；规律体育活动,饮食中富含新鲜蔬菜水果、纤维素、低脂饮食、限制盐的摄入，保证充足的睡眠时间，提高睡眠质量。证据表明，婴幼儿时期的生活因素决定其未来心血管疾病风险，早期预防更重要，如不提倡母亲吸烟，至少母乳喂养期禁烟；在母乳喂养时减少盐摄入有助于血压控制。

　　（2）药物治疗

　　高血压儿童在开始药物治疗以前要确定适应证；有用药指征时应该以单药治疗开始;治疗的目标是：在没有其他合并症的情况下血压降到第95百分位以下，在有其他合并症的情况下血压降到第90百分位以下；严重的有症状的高血压应该静脉输注抗高血压药物进行治疗。

　　目前对于儿童高血压不进行治疗的长期预后尚不清楚，且尚无长期应用抗高血压药物影响生长发育的研究报道，因此在开始药物治疗以前一定要明确适应证。儿童抗高血压药物治疗的适应证包括：症状性高血压，继发性高血压，高血压合并靶器官损害，1型和2型糖尿病并高血压，非药物治疗的降压效果不理想等。其他适应证根据临床具体情况而定，比如由于多个心血管危险因素的存在能够以指数的方式而不是简单添加的方式增加心血管疾病的危险性，因此如果高血压儿童同时并有高脂血症，应该考虑应用抗高血压药物治疗。

　　迄今尚无一种降压药物被真正批准用于儿童青少年高血压的治疗，其中涉及很多法律问题。在以往报告中推荐作为首选治疗的利尿剂和β受体阻滞剂,其安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年的经验,适合儿科使用。此外一些新的药物如ACEI、ARB和CCB也在临床试验中发现有很高的安全性和有效性。在一些特殊情况下，应该使用特殊类型的抗高血压药物,如糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI类或者血管紧张素受体拮抗剂；偏头痛儿童应该使血管紧张素用受体和钙通道阻滞剂。所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始，剂量渐增加,直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后，应添加另外一种类型的药物。在联合用药时要注意考虑药物的互补作用，如ACEI与利尿剂合用、血管扩张剂与利尿剂或β受体阻滞剂合用。

　　对于无合并症以及无靶器官损害的原发性高血压儿童,血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位以下。但是对于有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官损害儿童，血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的第90 百分位以下。血压水平在第99百分位以上严重的有症状的高血压可以在儿童发生，常常是患有肾脏疾病儿童,需紧急治疗。儿童高血压危象常常伴随高血压脑病的症状，可以导致惊厥。高血压危象应该紧急静脉输注抗高血压药物进行治疗，目标是在就诊8h 内使血压降低25％左右，在随后的24～48 h 将血压降到正常。

　　2、继发性高血压

　　（1）病因治疗

　　在明确病因后应考虑去除病因治疗，根据疾病类型采用针对性特殊用药、介入治疗(如肾动脉狭窄、主动脉缩窄)或手术治疗（如肾上腺肿瘤、畸形肾脏）以治疗原发病。在病因治疗之前有时需用药物控制高血压。

　　（2）药物治疗

　　儿童、青少年高血压的防治是一个重要问题，需要全社会、相关专家、高血压科医师、儿科医师、其他医疗保健工作者、学校、家长等共同参与。儿童、青少年高血压的诊治方面仍缺乏证据，需在未来工作中不断探索。